Skadeanmeldelse - Ulykke

Her kan du anmelde ulykke-skader online. Når du har udfyldt vores skadeanmeldelse online, vil den automatisk blive sendt til vores skadeafdeling. Du vil herefter blive kontaktet af os inden 14 dage.

Bemærk venligst, at du ved telefonisk henvendelse vil blive henvist til at udfylde dette skema.

 

Forsikringstageren










Anmelder





Skaden

Hvem er kommet til skade

Skete uheldet i din arbejdstid?

Har du været under behandling på skadestue, på sygehus eller hos praktiserende læge / lægevagt?

Hvis skade på briller, hvem er din optiker?

Har du tidligere haft personskade


Var du spirituspåvirket under ulykken?

Modpart

Er der nogen der er skyld i skaden?



Læge

Andre ulykkesforsikringer

Har du flere ulykkesforsikringer

Er skaden anmeldt til dette selskab

Er du medlem af sygeforsikring?


Er du medlem af Sygeforsikring Danmark

Samtykkeerklæring

Jeg er indforstået med, at jeg giver mit samtykke, til at Storstrøms Forsikring g/s indhenter alle nødvendige lægelige oplysninger angående min tilskadekoms.

Eventuelle bilag






Ønsker du at læse nærmere om Storstrøms Forsikrings øvrige behandling af personoplysninger, kan du klikke her.